全套病歷包含:病案首頁,入院記錄,手術記錄,出院記錄,醫囑單,檢查報告,檢驗報告,病理報告,體溫單,以及診斷證明和出院證明。
主觀病歷是醫務人員根據患者的主訴、癥狀、體征,并結合各項化驗、檢查,作出的診斷和方案,并根據患者在過程中病情的變化調整方案。根據條例規定,它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫務人員對患者疾病的認識和方案的制定及調整過程。患方不能要求復印;但可以要求封存。
根據《醫療事故處理條例》第10條的規定,患者有權復印或者復制其門診、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及衛生行政部門規定的其他病歷資料。
醫院一般可以開具以下診斷證明書:
1. 急性疾病:如急性胃炎、急性上呼吸道感染等。
2. 慢性疾病:如高血壓、糖尿病、類風濕關節炎等。
3. 傳染病:如流感、肝炎、結核等。
4. 腫瘤疾病:如肺癌、乳腺癌、結腸癌等。
5. 外傷:如骨折、、創傷等。
6. 手術:如闌尾炎手術、剖腹產等。
7. 產假、病假等:需要提供合法的用途。
不同的醫院和地區可能對開具診斷證明書的病種有所不同,具體情況可以咨詢當地醫院或相關部門了解。在申請診斷證明書時,需要提供相關的病歷資料和身份證明,同時需要說明診斷證明書的用途,確保合法合規。
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