個(gè)人工傷證明書(shū)示范
某某是 xxx(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)本事鑒定，請(qǐng)賜予辦理。
某某同志在什么時(shí)間，什么地方，從事什么工作時(shí)，如何受傷，本人在現(xiàn)場(chǎng)親眼所見(jiàn)。
姓名：；性別：；年齡：歲；身份證號(hào)碼：；籍貫及現(xiàn)住址：，崗位：.
年月日早晨6:00左右，我公司職工在市開(kāi)發(fā)區(qū)給客戶安裝機(jī)器時(shí)，被掉下的物件砸傷右腳，隨即被送往骨科醫(yī)院，14日下午被轉(zhuǎn)至人民醫(yī)院連續(xù)住院。經(jīng)初步診斷，右腳多根趾骨骨折，詳細(xì)病情詳見(jiàn)住院病歷、診斷證明單等。
住院費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷需要的材料：
1、參保人身份證原件及復(fù)印件（委托他人辦理的，須同時(shí)提供被委托人身份證原件及復(fù)印件）
2、參保人原件及復(fù)印件，無(wú)的參保人，提供本人銀行存折（卡）原件及復(fù)印件；
3、收費(fèi)收據(jù)原件及復(fù)印件；
4、住院費(fèi)用明細(xì)清單（注意：不是每日費(fèi)用清單）；
5、出院小結(jié)或出院記錄，如果出院小結(jié)手寫(xiě)在病歷的要復(fù)印出院小結(jié)和病歷封面；
6、疾病診斷證明書(shū)（死亡的，須提供死亡證明書(shū)）；
7、未成年人同時(shí)要提供戶口簿（復(fù)印件），監(jiān)護(hù)人身份證，生育或終止妊娠的還需提供計(jì)生部門(mén)的相關(guān)證明（結(jié)婚證和準(zhǔn)生證的原件及復(fù)印件）。
8、如在市外就醫(yī)已辦理備案的，需帶轉(zhuǎn)院（診）申請(qǐng)表或醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表，在外地長(zhǎng)期居住的須提供居住地居委會(huì)或村委會(huì)出具的居住證明。
農(nóng)村五保戶提供民政部門(mén)核發(fā)的有效證件，交通意外要提供駕駛證和行駛證的原件和復(fù)印件，公安交通管理局事故認(rèn)定書(shū)和交通事故損害賠償調(diào)解書(shū)，骨折的要附加陳述受傷過(guò)程。
醫(yī)院病假條
診斷證明
患者姓名_____，性別_____，年齡_____歲，于_____年_____月_____日，經(jīng)診斷為_(kāi)____(癥狀)，建議手術(shù)后須在家休息_____天
簽章
XX醫(yī)院
xx醫(yī)生
年月日
開(kāi)具診斷證明書(shū)介紹信格式：
介紹信
XXXX醫(yī)院：
茲有我單位(社區(qū)、學(xué)校)XXX(患者姓名)，現(xiàn)因辦理XXX(所辦事情)，須出示其相關(guān)診斷證明。
單位(社區(qū)、學(xué)校)公章
年 月 日