病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
個人史：（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。（3）過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。
病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。為此，醫護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
1、醫療：病歷既是確定診斷、進行、落實預防措施的資料，又是醫務人員診治疾病水平評估的依據，也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經驗、教訓，改進工作，提高醫療質量。
2、教學：病歷是教學的寶貴資料，是生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫學理論和醫療實踐密切結合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫療作風。
3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析，尋求疾病發生、發展、轉歸的客觀規律及內在聯系，研究臨床、預防措施與疾病、康復的關系，發現篩選新的醫療技術和，推動醫學不斷發展。
4、醫院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫院工作狀況、技術素質、醫療質量、管理措施、醫德醫風等醫院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛生統計的重要指標。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發現問題、解決問題，是了解醫院工作狀態、提高醫療質量的重要手段之一，也是加強醫院管理、提高醫院管理水平的重要措施。
5、防病：通過對病歷的分類統計和分析，可以了解臨床醫務人員貫徹“三級預防”原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發病的發生與發展情況，為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據。
6、法律：病歷是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據。因此，病歷是有效地保護患者和醫務人員合法權益的重要文件。