現病史:現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按癥狀出現的先后,詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括:(1)起病時間、緩急,可能的病因和誘因(必要時包括起病前的一些情況)。(2)主要癥狀(或體征)出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。(3)伴隨癥狀的特點及變化,對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)亦應加以說明。(4)對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者,應著重了解其初發時的情況和重大變化以及近復發的情況。(5)發病以來曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結果,用藥名稱及其劑量、用法,手術方式,療效等)。(6)與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應另段敘述。(7)發病以來的一般情況,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
既往史:既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況,特別是與現病有密切關系的疾病,按時間先后記錄。其內容主要包括:(1)既往一般健康狀況。(2)有無患過傳染病、地方病和其他疾病,發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病,診斷肯定者可用病名,但應加引號;對診斷不肯定者,簡述其癥狀。(3)有無預防接種、外傷、手術史,以及、食物和其他接觸物過敏史等 .
體格檢查必須認真、仔細,按部位和系統順序進行,既有所側重,又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅,集中思想,手法輕柔,注意病人反應,冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查,及時進行搶救處理,待病情穩定后再做詳細檢查 ;不要過多搬動,以免加重病情。
病歷既是臨床實踐工作的總結,又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據,是國家的寶貴財富。為此,醫護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
1、醫療:病歷既是確定診斷、進行、落實預防措施的資料,又是醫務人員診治疾病水平評估的依據,也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧,可以從中汲取經驗、教訓,改進工作,提高醫療質量。
2、教學:病歷是教學的寶貴資料,是生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀,可以使所學的醫學理論和醫療實踐密切結合起來,鞏固所學知識,開闊視野,培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫療作風。
3、科研:病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析,尋求疾病發生、發展、轉歸的客觀規律及內在聯系,研究臨床、預防措施與疾病、康復的關系,發現篩選新的醫療技術和,推動醫學不斷發展。
4、醫院管理:大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫院工作狀況、技術素質、醫療質量、管理措施、醫德醫風等醫院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛生統計的重要指標。因此,檢查病歷、分析病歷,從中發現問題、解決問題,是了解醫院工作狀態、提高醫療質量的重要手段之一,也是加強醫院管理、提高醫院管理水平的重要措施。
5、防病:通過對病歷的分類統計和分析,可以了解臨床醫務人員貫徹“三級預防”原則,防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發病的發生與發展情況,為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據。
6、法律:病歷是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據。因此,病歷是有效地保護患者和醫務人員合法權益的重要文件。