病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
現病史：現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及近復發的情況。（5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。（7）發病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。為此，醫護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
1、醫療：病歷既是確定診斷、進行、落實預防措施的資料，又是醫務人員診治疾病水平評估的依據，也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經驗、教訓，改進工作，提高醫療質量。
2、教學：病歷是教學的寶貴資料，是生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫學理論和醫療實踐密切結合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫療作風。
3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析，尋求疾病發生、發展、轉歸的客觀規律及內在聯系，研究臨床、預防措施與疾病、康復的關系，發現篩選新的醫療技術和，推動醫學不斷發展。
4、醫院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫院工作狀況、技術素質、醫療質量、管理措施、醫德醫風等醫院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛生統計的重要指標。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發現問題、解決問題，是了解醫院工作狀態、提高醫療質量的重要手段之一，也是加強醫院管理、提高醫院管理水平的重要措施。
5、防病：通過對病歷的分類統計和分析，可以了解臨床醫務人員貫徹“三級預防”原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發病的發生與發展情況，為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據。
6、法律：病歷是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據。因此，病歷是有效地保護患者和醫務人員合法權益的重要文件。
復制病歷的具體步驟：
（1） 申請人提出申請，提交有關證明材料，如患者本人及其代理人申請，應提供其有效身份證明及關系證明；申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件。
（2） 審核申請并提供復制。受理申請后，應當在醫務人員按規定的時限完成病歷后予以提供。醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫療服務質量監控的部門或者專職人員同志負責保管門（急）診病歷保管的部門或病區，將需要復印或者復制的病歷資料在規定時限內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。
（3） 在復印病歷的首頁及重要的病理內容上直接加蓋確認章，其他病歷可加蓋騎縫章。