出院診斷是患者住院病歷中的一項項目的。是對于就診時、過程中的判斷的問題的。不是目前存在的問題。建議患者家屬觀察孩子精神、飲食、大小便情況。并定期復查,咨詢醫師出院后的注意事項等問題即可。
第二、住院需要準備的東西
1.一般醫院都會提供柜子和一個床邊桌供放生活物品,另外熱水瓶也是提供的,但注意都是不帶鎖的,值錢物品需要自己保管好。
2.住院肯定是要穿病號服了,所以外衣外褲不用考慮,只需要帶上換洗的**褲,另外就是襪子,醫院一般不提供洗衣服務,所以要洗,要自己買洗衣用品。
(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等,根據主訴能產生診斷。主訴語言要簡潔明了,一般以不超過20字為宜。
(2)不以診斷或檢驗結果為主訴內容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項時,可按主次或發生時間的先后分別列出。
接身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病,這是規范病歷不可缺少的部分,它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。
①呼吸系統:咳嗽、咳痰;呼吸困難、喘息;咯血、低熱、盜汗、胸痛,與肺結核患者密切接觸史。
②循環系統:心悸、活動后氣促、暈厥、血壓升高、心前區疼痛、水腫。
③消化系統:食欲減退、反酸、噯氣;惡心、嘔吐;腹脹、、腹瀉、;嘔血、黑便、黃疸。
④泌尿系統:尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、。
⑤血液系統:乏力、頭暈、眼花;皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點、瘀斑;鼻出血、皮下出血、骨痛。
⑥內分泌及代謝系統:食欲亢進;怕熱、多汗、畏寒;多飲多尿;雙手震顫;性格改變、體重改變。
⑦神經精神系統:、頭暈、暈厥;、意識障礙;顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常;記憶力減退、視力障礙、情緒狀態、智能改變。
⑧運動系統:關節疼痛、運動障礙;肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。
第十七條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查()同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
第十八條住院志是指患者入院后,由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成,24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。