客觀性病歷資料包括：
（1）門診病歷；
（2）住院志；
（3）體溫單；
（4）醫(yī)囑單；
（5）化驗單；
（6）醫(yī)學影像檢查資料；
（7）特殊檢查同意書、手術同意書；
（8）手術及麻醉記錄單；
（9）病理資料；
（10）護理記錄。
病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。為此，醫(yī)護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進行、落實預防措施的資料，又是醫(yī)務人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經驗、教訓，改進工作，提高醫(yī)療質量。
2、教學：病歷是教學的寶貴資料，是生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫(yī)學理論和醫(yī)療實踐密切結合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務人員和醫(yī)學生的邏輯思維能力及嚴謹?shù)尼t(yī)療作風。
3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸的客觀規(guī)律及內在聯(lián)系，研究臨床、預防措施與疾病、康復的關系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術和，推動醫(yī)學不斷發(fā)展。
4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術素質、醫(yī)療質量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計的重要指標。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質量的重要手段之一，也是加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
5、防?。和ㄟ^對病歷的分類統(tǒng)計和分析，可以了解臨床醫(yī)務人員貫徹“三級預防”原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據(jù)。
6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護患者和醫(yī)務人員合法權益的重要文件。
關鍵字：過程記錄、參考資料（醫(yī)療/教學/防病/科研）、水平體現(xiàn)（醫(yī)務人員/醫(yī)院管理）、基本依據(jù)（法律/保險）
病程記錄的內容及要求。
（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點，診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃等。
（二）日常病程記錄是指對患者住院期間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當前措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，補充的病史和特征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務任職資格醫(yī)師查房的紀錄，內容應包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等。
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術職務，討論意見等。
（五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄又轉入科室醫(yī)師或于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。
（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救措施及時間、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請儀式和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。
（十）術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情，術前診斷，術前指征，擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。
（十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前準備情況，手術指征，手術方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術職務，討論日期，記錄者的簽名等。
（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術前診斷，術中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術起止時間，麻醉醫(yī)師簽名等。
（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過，書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由助手書寫時，應由手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號），手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經過，術中出現(xiàn)的情況及處理等。
門診病歷
（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術日期，手術名稱，術中護理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。
（十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后及時完成的病程紀錄。內容包括手術時間，術中診斷，麻醉方式，手術方式，手術簡要經過，書后的處理措施，術后應當特別注意觀察的事項等。
第二十四條手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷，手術名稱，書中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。
第二十五條 特殊檢查，特殊同意書是指在實施特殊，特殊檢查前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊的相關情況，特殊項目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。
第二十六條 出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十七條死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經過（重點記錄病情演變，搶救經過），死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鐘。
第二十八條 死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病歷進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術職務，討論意見等。
第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及起始，停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達的時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內容，停止日期和實踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名等。
第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所作的各項檢驗，檢查結果的記錄，內容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號或病案號，檢查項目，檢查結果，報告日期，報告人員簽名或者印章等。
第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名，科室，床號，入院日期，住院病歷號或病案號，日期，手術后天數(shù)，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數(shù)，出入 液量，體重，住院周數(shù)等。
第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫，內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
病歷封存的程序，如果是病人本人應持本人有效身份證件到醫(yī)院的醫(yī)政科或病案室直接要求封存病歷。如果是被授權的人，應當持病人的有效身份證件的復印件，并在復印件背后由病人親筆寫的授權委托書，委托書載明委托事項是復印和封存委托人的某某時段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡，病人親屬應持病人的死亡醫(yī)學證明和身份證明，但更重要的戶籍證明，證明申請人與病人之間的親屬關系，醫(yī)院才會接待。如果是病人死亡，病人親屬委托他人復印和封存病歷，除上述證明外，還應當持病人親屬身份證復印件及其授權委托書。