疾病診斷證明書一般是具有職業醫師資格的醫生簽字,由院收費處蓋章后方能生效,特殊疾病證明書必須由具有執業醫師資格的專科醫生簽字。由醫務科蓋章后方能生效,同時開診斷書的醫生應對所作出的診斷負法律責任,另外診斷證明書的內容都有病歷記載。要對身體做詳細的檢查來診斷。根據我國法律要求證據的特征是合法性、客觀性、關聯性。醫學證明作為一種證據,也必須具備“三性”,才能作為認定案件事實的依據。在法院的審理中,應當嚴格認證。
醫護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
1、醫療:病歷既是確定診斷、進行、落實預防措施的資料,又是醫務人員診治疾病水平評估的依據,也是患者再次患病時診斷與的重要參考資料。通過臨床病歷回顧,可以從中汲取經驗、教訓,改進工作,提高醫療質量。
2、教學:病歷是教學的寶貴資料,是生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀,可以使所學的醫學理論和醫療實踐密切結合起來,鞏固所學知識,開闊視野,培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫療作風。
3、科研:病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析,尋求疾病發生、發展、轉歸的客觀規律及內在聯系,研究臨床、預防措施與疾病、康復的關系,發現篩選新的醫療技術和,推動醫學不斷發展。
4、醫院管理:大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫院工作狀況、技術素質、醫療質量、管理措施、醫德醫風等醫院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛生統計的重要指標。因此,檢查病歷、分析病歷,從中發現問題、解決問題,是了解醫院工作狀態、提高醫療質量的重要手段之一,也是加強醫院管理、提高醫院管理水平的重要措施。
5、防病:通過對病歷的分類統計和分析,可以了解臨床醫務人員貫徹“三級預防”原則,防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發病的發生與發展情況,為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據。
6、法律:病歷是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據。因此,病歷是有效地保護患者和醫務人員合法權益的重要文件。
關鍵字:過程記錄、參考資料(醫療/教學/防病/科研)、水平體現(醫務人員/醫院管理)、基本依據(法律/保險)
入院記錄的要求及內容。
(一)患者一般情況內容包括姓名,性別,年齡,民族,婚姻狀況,出生地,職業,入院日起,記錄日期,病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續時間。
(三)現病史是指本次疾病的發生,演變,診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內容包括發病情況,主要癥狀特點及其發展變化情況,伴隨癥狀,發病后診療經過及結果,睡眠,飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系,但仍需的其他疾病情況,可在現病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況,疾病史,傳染史,預防接種史,手術外傷史,輸血史,過敏史等。
(五)個人史,婚姻史,女性患者的月經史,家族史,生育史。
(六)體格檢查應按系統循序進行書寫。內容包括體溫,脈搏,呼吸,血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(干、皮等),直腸、肛門,外生殖器、脊柱,四肢,神經系統等。
(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期,如需在其它醫療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱。
(九)初步診斷是指經醫師根據患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。
(十)書寫入院記錄的醫師簽名。
按大類可分為:
1、門(急)診病歷
病歷首頁(手冊封面)
病歷記錄
化驗單(檢驗報告)
醫學影像檢查資料
2、住院病歷
住院病案首頁
入院記錄
病程記錄
知情同意書
醫囑單
護理文書
檢驗報告單