公務(wù)員錄用體檢之結(jié)締組織疾病
12 關(guān)于結(jié)締組織疾病
第十二條 紅斑狼瘡、皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種彌漫性結(jié)締組織疾病，大動(dòng)脈炎，不合格。
12.1 條文解釋
結(jié)締組織病是一組病因未明的侵犯全身結(jié)締組織的自身免疫性疾病，常累及人體多系統(tǒng)、多器官，其主要病變?yōu)轲ひ盒运[、纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎。包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白塞病、干燥綜合征、風(fēng)濕熱、混合結(jié)締組織病等多種疾病。這些疾病的臨床表現(xiàn)常有某些共同特征，如長期發(fā)熱、、、多臟器損害導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，免疫學(xué)檢查可顯示免疫球蛋白增高、抗核抗體陽性，病程遷延，緩解和發(fā)作交替。但各種疾病可有其特異性表現(xiàn)。結(jié)締組織病臨床上難以，預(yù)后差，且需要終身，一旦確診，作不合格結(jié)論。
12.1.1 紅斑狼瘡 這里專指系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其確切病因不明，可能與遺傳因素有關(guān)。我國紅斑狼瘡患病率高于西方國家。本病多發(fā)于青年女性，是一種涉及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病，其中腎臟受累約占75%，是紅斑狼瘡常見和嚴(yán)重的內(nèi)臟損害之一，腎臟病變的程度直接影響到預(yù)后，也是本病的主要死亡原因之一。
12.1.2 皮肌炎 是一種皮膚、皮下組織和肌肉的慢性炎癥性病變，好發(fā)于中年女性。主要病變在皮膚和肌肉，皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫，肌肉出現(xiàn)炎癥變性而引起肌無力，可伴有關(guān)節(jié)疼痛。僅有肌肉病變而無皮膚損害者又稱為多發(fā)性肌炎。皮肌炎/多發(fā)性肌炎可以單獨(dú)存在，也可以與其他結(jié)締組織疾病如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、混合性結(jié)締組織病等合并存在，還可以合并惡性腫瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌、呼吸肌群受累，引起死亡。
12.1.3 硬皮病 是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的結(jié)締組織疾病，分為局限性和系統(tǒng)性兩型。局限性硬皮病主要表現(xiàn)為皮膚硬化；系統(tǒng)性硬皮病又稱系統(tǒng)性硬化癥，可累及皮膚、滑膜及內(nèi)臟，特別是胃腸道、肺、腎、心、血管、骨骼肌系統(tǒng)等，引起相應(yīng)臟器的功能不全。
12.1.4 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 是一種累及全身中、小動(dòng)脈全層的炎癥性和壞死性血管炎，隨受累動(dòng)脈的部位不同，臨床表現(xiàn)可僅局限于皮膚，也可波及多個(gè)器官或系統(tǒng)，以腎臟、心臟、消化和神經(jīng)系統(tǒng)受累常見。
12.1.5 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病。主要侵犯手足小關(guān)節(jié)，除關(guān)節(jié)外，心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等其他器官或組織也可受累，終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、畸形和功能喪失。
12.1.6 大動(dòng)脈炎 以往稱“無脈癥”，因初發(fā)現(xiàn)為兩上肢血壓不等、一側(cè)脈搏減弱或消失。本病多見于青少年女性，病因不明確，多認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。大動(dòng)脈炎致使主動(dòng)脈及其主要分支管腔發(fā)生不同程度的狹窄或閉塞，造成相應(yīng)部位或器官的缺血和功能障礙，也稱為縮窄性大動(dòng)脈炎。因累及動(dòng)脈的部位不同而分為不同的臨床類型，主要分為頭臂干型（頭和臂部動(dòng)脈受累）、胸（腹）主動(dòng)脈型（主動(dòng)脈受累）、腎動(dòng)脈型（腎動(dòng)脈受累）及混合型等。
12.2 診斷要點(diǎn)
12.2.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
1）病史詢問要點(diǎn)：有無發(fā)熱、、皮疹，有無系統(tǒng)性損害的相關(guān)臨床癥狀。
2）查體要點(diǎn)：注意有無典型的特征性皮疹（約80%～85%的患者可出現(xiàn)面部蝶形紅斑），有無關(guān)節(jié)腫痛、脫發(fā)，有無系統(tǒng)性損害（如心肌炎、胸膜炎、腎炎或腎病綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥等）的相關(guān)體征。
3）輔助檢查要點(diǎn)：
①血常規(guī)：可有貧血，白細(xì)胞和血小板減少，或全血細(xì)胞減少。
②尿常規(guī)及腎功能：腎損害者可有程度不等的尿檢查異常，如蛋白尿、血尿，嚴(yán)重腎損害者血尿素氮和肌酐升高。
③免疫學(xué)檢查：血中存在多種自身抗體是本病的特點(diǎn)。體檢時(shí)若發(fā)現(xiàn)典型的特征性皮疹和多系統(tǒng)性損害的臨床表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，若抗核抗體（ANA）陽性或狼瘡細(xì)胞（LE細(xì)胞）陽性，即可明確診斷。
12.2.2 皮肌炎
1）病史詢問要點(diǎn)：有無發(fā)熱、、肌肉乏力、肌肉疼痛等癥狀。
2）查體要點(diǎn)：注意有無特征性的皮膚損害（通常在面部特別是上眼瞼發(fā)生紫紅色斑），有無各種運(yùn)動(dòng)功能障礙（以肌肉病變?yōu)橹髡撸?，有無頸部淋巴結(jié)腫大，有無心臟擴(kuò)大、心律失常、肝脾腫大、眼部損害等其他系統(tǒng)損害的相關(guān)體征。
3）輔助檢查要點(diǎn)：必要時(shí)組織會(huì)診并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如尿肌酸測定、肌電圖檢查、皮膚及肌肉活組織檢查等，以進(jìn)一步確診。
12.2.3 硬皮病
1）病史詢問要點(diǎn)：有無發(fā)熱、，有無系統(tǒng)性損害的相關(guān)臨床癥狀。
2）查體要點(diǎn)：注意有無皮膚水腫、增厚、變硬，有無肢體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、手指伸屈受限，有無其他臟器損害的相關(guān)體征（如心肌損害可有心律失常，腎臟損害可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、腎功能衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)損害可呈多神經(jīng)炎等）。
3）輔助檢查要點(diǎn)：硬皮病一般根據(jù)皮膚硬化即可診斷，必要時(shí)可進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，如類風(fēng)濕因子、抗核抗體測定和X線檢查等，以進(jìn)一步確診。
12.2.4 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎
1）病史詢問要點(diǎn)：有無發(fā)熱、、、體重減輕，有無系統(tǒng)性損害的相關(guān)臨床癥狀。
2）查體要點(diǎn)：注意有無皮下結(jié)節(jié)，皮下結(jié)節(jié)多沿淺表動(dòng)脈分布，皮損可呈多形性，皮膚可出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、潰瘍等多種表現(xiàn)；注意有無其他臟器損害的相關(guān)體征，如心肌損害可有心律失常、心絞痛、心肌梗死，腎臟損害可出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、腎功能衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)損害可呈多神經(jīng)炎等。
3）輔助檢查要點(diǎn)：可疑病例必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，如可做皮下結(jié)節(jié)或肌肉活組織檢查等，以進(jìn)一步確診。
12.2.5 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
1）病史詢問要點(diǎn)：有無發(fā)熱、、體重減輕，有無其他系統(tǒng)損害的相關(guān)臨床癥狀。
2）查體要點(diǎn)：注意有無骨關(guān)節(jié)損害，本病典型的表現(xiàn)為對稱性的多關(guān)節(jié)炎，小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)均可受到侵犯，但以指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)常見，關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛、活動(dòng)受限，出現(xiàn)“晨僵”現(xiàn)象，終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能；注意有無其他臟器損害的相關(guān)體征，如淋巴結(jié)腫大、脾腫大、胸膜炎、心律失常等。
3）輔助檢查要點(diǎn)：可疑病例必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，如紅細(xì)胞沉降率(血沉)、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體測定和X線檢查等，以進(jìn)一步確診。
12.2.6 大動(dòng)脈炎
1）病史詢問要點(diǎn)：本病多見于青少年女性，初始癥狀有低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、關(guān)節(jié)酸痛、全身不適等非特異性表現(xiàn)，繼后視受累動(dòng)脈的不同而產(chǎn)生不同的癥狀，如一側(cè)視覺障礙、、、腹部包塊、肢體麻木、間歇性跛行等癥狀。
2）查體要點(diǎn)：本病頭臂干型為常見，查體應(yīng)特別注意雙側(cè)脈搏、血壓差別，當(dāng)單側(cè)或雙側(cè)脈搏減弱或消失、血壓明顯減低或測不出，或兩上肢收縮壓相差超過10 mm Hg時(shí)應(yīng)警惕；其他應(yīng)注意有無頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，有無頸部血管雜音。腎動(dòng)脈型由于腎動(dòng)脈狹窄，查體可見嚴(yán)重、頑固的高血壓，伴有上腹部或腎區(qū)血管雜音。
3）輔助檢查要點(diǎn)：可疑病例進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，血管多普勒超聲檢查可顯示狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度和血流量減低，必要時(shí)做可疑血管部位增強(qiáng)CT、MRI等檢查，并組織專科醫(yī)師會(huì)診。
12.3 注意事項(xiàng)
12.3.1 彌漫性結(jié)締組織病病種繁多，病因復(fù)雜，常累及多系統(tǒng)、多臟器，查體應(yīng)系統(tǒng)、，并特別注意皮損的分布特征。
12.3.2 除體檢外，發(fā)病年齡、性別對此類疾病的診斷具有參考價(jià)值，應(yīng)結(jié)合陽性體征詳詢病史，必要時(shí)做相關(guān)輔助檢查，以及早作出正確診斷。
鼻腔及鼻竇惡性腫瘤 發(fā)生于鼻腔及鼻竇的腫瘤可侵犯臨近器官如眼眶及顱內(nèi)，造成嚴(yán)重后果，預(yù)后較差。
1）病史詢問要點(diǎn)：有無鼻出血或血性鼻涕，凡成人一側(cè)鼻腔經(jīng)常少量出血或涕中帶血，尤其是有特殊臭味者，應(yīng)首先想到腫瘤可能；有無鼻塞，是否為一側(cè)鼻腔進(jìn)行性鼻塞，進(jìn)展情況如何。
2）查體要點(diǎn)：注意有無頜下、頸部淋巴結(jié)腫大；鼻鏡檢查注意鼻腔有無新生物。鼻腔未見腫瘤組織但可見鼻道血跡，應(yīng)想到上頜竇癌的可能。
3）輔助檢查要點(diǎn)：主要通過體檢發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤，經(jīng)活組織病理學(xué)檢查進(jìn)一步確診。
應(yīng)注意與鼻息肉相鑒別：鼻息肉是水腫的鼻黏膜從鼻道突入鼻腔形成的良性腫物，多因慢性鼻炎或鼻竇炎的膿性分泌物長期刺激所致。可單發(fā)或多發(fā)，位于一側(cè)或兩側(cè)鼻腔，常見的水腫型息肉呈半透明光滑新生物。不能確定診斷時(shí)應(yīng)作活組織病理學(xué)檢查。
公務(wù)員體檢肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)
4.1.2 結(jié)核病臨床標(biāo)準(zhǔn) 《標(biāo)準(zhǔn)》中所列的各種結(jié)核病，包括現(xiàn)癥患者及經(jīng)但還未達(dá)到臨床標(biāo)準(zhǔn)者，均作不合格結(jié)論。另外，對血行播散性肺結(jié)核，《標(biāo)準(zhǔn)》未作出明確說明，是因?yàn)榇诵头谓Y(jié)核病變廣泛，后病變完全吸收者視為臨床，病變?nèi)诤险甙蠢^發(fā)性肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)處理。
按照本條款規(guī)定，結(jié)核病必須達(dá)到臨床并穩(wěn)定1～2年方可作合格結(jié)論。具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：
【肺結(jié)核臨床】
經(jīng)規(guī)范療程（初治6個(gè)月，復(fù)治8～12個(gè)月，耐藥及耐多藥病例18～24個(gè)月）的抗結(jié)核，停藥后病變?nèi)课栈驘o活動(dòng)性（病灶穩(wěn)定），經(jīng)過1年的觀察隨訪，無學(xué)復(fù)發(fā)和病灶活動(dòng)（痰抗酸菌涂片每月3次、連續(xù)6個(gè)月均陰性或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性），可以作出臨床的診斷及合格的結(jié)論。
【肺外結(jié)核臨床】
經(jīng)規(guī)范療程的抗結(jié)核，停藥后病變?nèi)课栈驘o活動(dòng)性（病灶穩(wěn)定），分泌物結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性，經(jīng)過2年的觀察隨訪，無學(xué)復(fù)發(fā)和病灶活動(dòng)，可以作出臨床的診斷及合格的結(jié)論。
公務(wù)員體檢中粒細(xì)胞偏高能通過嗎？
3.1.3 白細(xì)胞疾病 包括各類白細(xì)胞減少和增多性疾病。
1）白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：白細(xì)胞減少癥是指外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.5×109/L，其中以中性粒細(xì)胞減少占絕大多數(shù)。當(dāng)中性粒細(xì)胞總數(shù)＜0.5×109/L時(shí)稱為粒細(xì)胞缺乏癥。兩者的病因大致相同。常見的病因有（抗腫瘤、免疫抑制藥、、抗甲狀腺、抗心律失常藥、抗組織胺藥及藥等）反應(yīng)、放射性和化學(xué)物質(zhì)損傷、免疫介導(dǎo)的骨髓損傷、骨髓被異常細(xì)胞浸潤（如腫瘤細(xì)胞）、某些和病毒感染、粒細(xì)胞成熟障礙（如葉酸、維生素B12缺乏所致者）等。此外，在血池中分布異常、需求增加、消耗破壞加速也可引起此癥。
由于大多數(shù)病因是后天因素，在病因未消除、白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞數(shù)未恢復(fù)到正常并持續(xù)穩(wěn)定前，作不合格結(jié)論。
2）中性粒細(xì)胞增多癥：是指外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高于參考值上限，其病因主要有急性感染、組織壞死、嚴(yán)重、中毒、反應(yīng)、骨髓增殖性疾病（慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）、某些惡性腫瘤等；也可因生理性原因如妊娠、情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等發(fā)生。本病是否合格需視病因情況而定，對于可能為輕度炎癥、運(yùn)動(dòng)或情緒因素所致，白細(xì)胞輕度升高且復(fù)檢能恢復(fù)正常者，可作合格結(jié)論。