疾病診斷證明書一般是具有職業醫師資格的醫生簽字，由院收費處蓋章后方能生效，特殊疾病證明書必須由具有執業醫師資格的專科醫生簽字。由醫務科蓋章后方能生效，同時開診斷書的醫生應對所作出的診斷負法律責任，另外診斷證明書的內容都有病歷記載。要對身體做詳細的檢查來診斷。根據我國法律要求證據的特征是合法性、客觀性、關聯性。醫學證明作為一種證據，也必須具備“三性”，才能作為認定案件事實的依據。在法院的審理中，應當嚴格認證。
疾病診斷證明書一般是具有職業醫師資格的醫生簽字，由院收費處蓋章后方能生效，特殊疾病證明書必須由具有執業醫師資格的專科醫生簽字。由醫務科蓋章后方能生效，同時開診斷書的醫生應對所作出的診斷負法律責任，另外診斷證明書的內容都有病歷記載。要對身體做詳細的檢查來診斷。根據我國法律要求證據的特征是合法性、客觀性、關聯性。醫學證明作為一種證據，也必須具備“三性”，才能作為認定案件事實的依據。在法院的審理中，應當嚴格認證。
醫療記錄中包含的信息允許醫療保健提供者確定患者的病史并提供知情護理。 醫療記錄作為中央存儲庫，用于規劃患者護理和記錄患者與醫療保健提供者和為患者護理做出貢獻的專業人員之間的溝通。 醫療記錄越來越多的目的是確保記錄符合機構、專業或政府法規。
住院的傳統醫療記錄可以包括入院記錄、服務記錄、進展記錄（SOAP 記錄）、術前記錄、手術記錄、術后記錄、手術記錄、分娩記錄、產后記錄和出院記錄。
個人健康記錄將上述許多特征與便攜性相結合，從而允許患者在提供者和醫療保健系統之間共享醫療記錄。
還可以研究電子病歷以量化疾病負擔——例如耐藥性導致的死亡人數——或幫助確定疾病的原因、因素和促成因素，尤其是與全基因組關聯研究相結合時。 出于此類目的，電子病歷可能會以匿名或假名形式提供，以確保維護患者的隱私。
一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。（3）地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。