初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等 ；②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見(jiàn)應(yīng)分行列舉所用及特種方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。
辦理出院攜帶資料如下：
1.自費(fèi)患者/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新農(nóng)合）患者：出院診斷證明、出院記錄、身份證、就診卡；
2.職工醫(yī)保患者：出院診斷證明、出院記錄、身份證、就診卡，或電子醫(yī)保憑證，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保入院證、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保出院證（紅綠色單據(jù)），CT報(bào)告單（如有）、核磁共振報(bào)告單（如有）；
3.意外傷害醫(yī)?；颊撸撼鲈涸\斷證明、出院記錄、身份證、就診卡、意外傷害公示單；
出院證明應(yīng)該怎么開(kāi)
1、出院后攜帶住院發(fā)票、住院費(fèi)用清單找主管醫(yī)生即可開(kāi)取。
2、出院后，攜帶病歷、清單、診斷書找主管醫(yī)生開(kāi)具出院證明，去收費(fèi)處蓋醫(yī)院公章即可。
住院流程
1.患者住院，必須有門診醫(yī)生或病房經(jīng)治醫(yī)生給您開(kāi)出入院通知單；
2.攜帶入院通知單到一樓大廳住院結(jié)算處辦理住院手續(xù)，保管好交費(fèi)收據(jù)以備出院結(jié)帳時(shí)用；
3.接診新入院患者的病房護(hù)士將病人帶到準(zhǔn)備好的病床及用物的病室內(nèi)；
4.患者安置好后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)熱情向患者介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，并簽字。同時(shí)協(xié)助患者熟悉環(huán)境，主動(dòng)了解病情和患者的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；
5.患者入院后應(yīng)及時(shí)通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查患者，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，制定整體護(hù)理計(jì)劃