一般項目:姓名,性別,年齡,婚姻,民族,職業,出生地,現住址,工作單位,身份證號,郵政編碼,電話,入院時間,記錄時間,病史敘述者(注明可靠程度)。填寫要求:(1)年齡要寫明“歲”,嬰幼兒應寫“月”或“天”,不得寫“成”、“孩”、“老”等。(2)職業應寫明具體工作類別,如車工、待業、教師、工會干部等,不能籠統地寫為工人、干部。(3)地址:農村要寫到鄉、村,城市要寫到街道門牌號碼;工廠寫到;車間、班組,機關寫明科室。(4)入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。(5)病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。
現病史:現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按癥狀出現的先后,詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括:(1)起病時間、緩急,可能的病因和誘因(必要時包括起病前的一些情況)。(2)主要癥狀(或體征)出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。(3)伴隨癥狀的特點及變化,對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)亦應加以說明。(4)對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者,應著重了解其初發時的情況和重大變化以及近復發的情況。(5)發病以來曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結果,用藥名稱及其劑量、用法,手術方式,療效等)。(6)與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應另段敘述。(7)發病以來的一般情況,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
個人史:(1)出生、成長及居留的地點和時間(尤其應注意疫源地和地方病流行區),受教育程度和業余愛好等。(2)起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量,有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史,有無重大精神創傷史。(3)過去及目前職業,勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史,并應注明接觸時間和程度等。(4)有無冶游史,是否患過下疳及淋病等。(5)對兒童患者,除需了解出生前母親懷孕及生產過程(順產、難產)外,還要了解喂養史、生長發育史。
初診病人病歷中應含“五有一簽名”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名)。其中:①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史,婚姻、月經、生育史,家族史等。②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應分行列舉所用及特種方法,進一步檢查的項目,生活注意事項,休息方法及期限;必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。