主訴:(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等,根據(jù)主訴能產(chǎn)生診斷。主訴語言要簡潔明了,一般以不超過20字為宜。(2)不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無癥狀者例外)。主訴多于一項時,可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。
體格檢查必須認真、仔細,按部位和系統(tǒng)順序進行,既有所側(cè)重,又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅,集中思想,手法輕柔,注意病人反應,冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查,及時進行搶救處理,待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查 ;不要過多搬動,以免加重病情。
初診病人病歷中應含“五有一簽名”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名)。其中:①病史應包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關的個人史,婚姻、月經(jīng)、生育史,家族史等。②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應分行列舉所用及特種方法,進一步檢查的項目,生活注意事項,休息方法及期限;必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。
入院記錄的要求及內(nèi)容。
(一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名,性別,年齡,民族,婚姻狀況,出生地,職業(yè),入院日起,記錄日期,病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。
(三)現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生,演變,診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況,主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況,伴隨癥狀,發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,睡眠,飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系,但仍需的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況,疾病史,傳染史,預防接種史,手術外傷史,輸血史,過敏史等。
(五)個人史,婚姻史,女性患者的月經(jīng)史,家族史,生育史。
(六)體格檢查應按系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫,脈搏,呼吸,血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(干、皮等),直腸、肛門,外生殖器、脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)??魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄??铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。應當寫明檢查日期,如需在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢查,應當寫明該機構(gòu)名稱。
(九)初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。