新入院病員的入院記錄，由經治醫師認真地書寫。實習醫師、無執業資格的醫師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時內完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內完成。實習醫師書寫或錄入的病歷，由經治醫師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。
住院病歷書寫內容及要求：
1、首次病歷記錄，應由接診或值班醫師在患者入院8小時內必須完成。而后經治醫師連續記錄3日。入院48小時和72小時內必須有兩級上級醫師查房記錄。
2、住院病歷應于病人入院后24小時內完成。
3、24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時之內完成。24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時完成。
勞動者可依法享受休息和休假的權利，勞動者因患病需要休病假的，應當由就診醫院出具正式的診斷證明書或病假證明書，由具有執業資格的醫師依據勞動者病情酌情確定病假期間。一般而言，病假證明中應當包括就診患者姓名、就診科室、病情診斷和病假天數，且應當由出具病假證明的醫師簽字或簽章并去醫院辦公室加蓋醫院公章。
病歷書寫應當符合衛生部發布的《病歷書寫基本規范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫師的審批方法、醫師簽字等。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。