出院記錄于病員出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時內(nèi)完成，除寫病歷摘要，經(jīng)過外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時間，死亡原因，上述兩項記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細的病理解劑記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應(yīng)做詳細記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。
醫(yī)院病歷證明的開具需要的材料：
1.住院患者的病程記錄、會診意見等病歷資料原件；
2.患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單等病歷資料原件；
3.對醫(yī)療器械、藥品等物品、實物作出的檢驗報告等與醫(yī)療事故鑒定有關(guān)的材料。
患者本人復印只需出示身份證，若是委托他人需帶著患者及本人身份證，以及患者委托書，到醫(yī)院主管部門辦理復印手續(xù)并交納復印費?；颊咦≡浩陂g的病歷也是可以復印的。允許復印病歷應(yīng)選擇那些與病情有關(guān)的資料，否則一份住院幾個月的病歷如全盤復印下來很可能有相當部分是無用的，造成不必要的花費，因此復印前不妨先向?qū)＜易稍円幌?。復印和查封病歷時，醫(yī)患雙方應(yīng)同時在場，以保證其公平、公開、有效和真實。復印和查封病歷后要加蓋醫(yī)院印章，查封病歷后患方應(yīng)在封口處簽字或蓋章。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷。