病歷書寫應按照《病歷書寫基本規范》書寫或錄入。
病歷記錄應力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復制粘貼。各種記錄均應注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫師填好一般項目，由醫師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。
新入院病員的入院記錄，由經治醫師認真地書寫。實習醫師、無執業資格的醫師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時內完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內完成。實習醫師書寫或錄入的病歷，由經治醫師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。
醫院病歷證明的開具需要的步驟是：
1.患者或患者家屬需要前往就診醫院的醫務部門，向醫務人員說明需要開具病例證明的需求。
2.醫務人員會要求患者或患者家屬提供相關的個人信息，包括姓名、年齡、性別、就診時間等。
3.醫務人員會核對患者的病歷，確認診斷、方案以及情況。
4.醫務人員會根據需要，開具相應的病例證明，并在證明上簽字蓋章。
5.患者或患者家屬可以在醫院復印病歷，并將病例證明用于醫療保險、工傷賠償、法律訴訟等用途。
病房、門診、急診的患者會有一個“診斷證明書”。 如果需要在家休養一段時間，在處理這一欄中，可以要求醫生寫明休息多長時間。辦理好費用后，統一在出入院處蓋醫院的醫療專用章。