病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、過程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次;對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄次病程記錄。
醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專(兼)職人員通知病案管理部門或?qū)?兼)職人員，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制:復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。
住院病歷書寫內(nèi)容及要求：
1、首次病歷記錄，應(yīng)由接診或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)必須完成。而后經(jīng)治醫(yī)師連續(xù)記錄3日。入院48小時和72小時內(nèi)必須有兩級上級醫(yī)師查房記錄。
2、住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。
3、24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時之內(nèi)完成。24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時完成。
醫(yī)院病歷證明的開具需要的材料：
1.住院患者的病程記錄、會診意見等病歷資料原件；
2.患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單等病歷資料原件；
3.對醫(yī)療器械、藥品等物品、實物作出的檢驗報告等與醫(yī)療事故鑒定有關(guān)的材料。