病歷書寫應按照《病歷書寫基本規范》書寫或錄入。
病歷記錄應力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復制粘貼。各種記錄均應注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫師填好一般項目，由醫師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。
病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、過程和效果、更改理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。入院前三天及術后三天每天至少記錄一次;對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄次病程記錄。
住院病歷書寫內容及要求：
1、首次病歷記錄，應由接診或值班醫師在患者入院8小時內必須完成。而后經治醫師連續記錄3日。入院48小時和72小時內必須有兩級上級醫師查房記錄。
2、住院病歷應于病人入院后24小時內完成。
3、24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時之內完成。24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時完成。
醫院病歷證明的開具需要的步驟是：
1.患者或患者家屬需要前往就診醫院的醫務部門，向醫務人員說明需要開具病例證明的需求。
2.醫務人員會要求患者或患者家屬提供相關的個人信息，包括姓名、年齡、性別、就診時間等。
3.醫務人員會核對患者的病歷，確認診斷、方案以及情況。
4.醫務人員會根據需要，開具相應的病例證明，并在證明上簽字蓋章。
5.患者或患者家屬可以在醫院復印病歷，并將病例證明用于醫療保險、工傷賠償、法律訴訟等用途。