病歷書寫應按照《病歷書寫基本規范》書寫或錄入。
病歷記錄應力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、復制粘貼。各種記錄均應注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫師填好一般項目，由醫師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。
怎樣可以開具病例證明呢？首先需要提供自己身份證明，如果是住院的，可以去醫院復印病歷，讓當時的主治醫生幫助開疾病診斷證明書。如果是門診，需要帶著門診病歷，去醫院，找看病的醫生開疾病診斷證明書。開病假證明，應到具有資質的正規醫院，首先要根據具體病癥掛不同科室的號，經門診醫生確診疾病后，提供方案。要求經治醫生開具診斷證明并蓋章即可。
病歷書寫應當符合衛生部發布的《病歷書寫基本規范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫師的審批方法、醫師簽字等。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
醫院病歷證明的開具需要的步驟是：
1.患者或患者家屬需要前往就診醫院的醫務部門，向醫務人員說明需要開具病例證明的需求。
2.醫務人員會要求患者或患者家屬提供相關的個人信息，包括姓名、年齡、性別、就診時間等。
3.醫務人員會核對患者的病歷，確認診斷、方案以及情況。
4.醫務人員會根據需要，開具相應的病例證明，并在證明上簽字蓋章。
5.患者或患者家屬可以在醫院復印病歷，并將病例證明用于醫療保險、工傷賠償、法律訴訟等用途。