新入院病員的入院記錄，由經治醫師認真地書寫。實習醫師、無執業資格的醫師可書寫或錄入入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫或錄入。要求入院記錄必須在24小時內完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內完成。實習醫師書寫或錄入的病歷，由經治醫師審查，書寫病歷修改以紅墨水筆 等修改及簽名。
出院記錄于病員出院后24小時內完成。內容包括病歷摘要、各項檢查要點、診療經過、出院情況和出院醫囑。死亡記錄應在病員死亡后24小時內完成，除寫病歷摘要，經過外，應記載病情演變及搶救措施，死亡時間，死亡原因，上述兩項記錄均由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸體解剖者，應有詳細的病理解劑記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應做詳細記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。
住院病歷書寫內容及要求：
1、首次病歷記錄，應由接診或值班醫師在患者入院8小時內必須完成。而后經治醫師連續記錄3日。入院48小時和72小時內必須有兩級上級醫師查房記錄。
2、住院病歷應于病人入院后24小時內完成。
3、24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時之內完成。24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時完成。
醫院病歷證明的開具需要的材料：
1.住院患者的病程記錄、會診意見等病歷資料原件；
2.患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單等病歷資料原件；
3.對醫療器械、藥品等物品、實物作出的檢驗報告等與醫療事故鑒定有關的材料。