病歷的定義可歸納為:
①是關(guān)于患者疾病發(fā)生、 發(fā)展、診斷、 情況的系統(tǒng)記錄;
②是醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理,并按規(guī)定的格式和要求書寫的檔案及資料總和;
③并不是過(guò)程中的所有資料都是病歷,比如一些臨時(shí)性的文件(典型的如:入院須知、輔助檢查申請(qǐng)單。報(bào)告單屬于病歷,但病理切片、X線片等不屬于,也不會(huì)歸入病案保存);
④病歷在經(jīng)病案管理人員整理后歸檔到病案室,病歷將轉(zhuǎn)變?yōu)椴“福?
⑤具備法律效應(yīng)。
現(xiàn)病史:現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按癥狀出現(xiàn)的先后,詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。其內(nèi)容主要包括:(1)、起病時(shí)間、緩急,可能的病因和誘因(必要時(shí)包括起病前的一些情況)。(2)、主要癥狀(或體征)出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。(3)、伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化,對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀(或體征)亦應(yīng)加以說(shuō)明。(4)、對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者,應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及近復(fù)發(fā)的情況。(5)、發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結(jié)果,用藥名稱及其劑量、用法,手術(shù)方式,療效等)。(6)、與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應(yīng)另段敘述。(7)發(fā)病以來(lái)的一般情況,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”(主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名)。其中:①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史,婚姻、月經(jīng)、生育史,家族史等 ;②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診”等字樣。④處理意見應(yīng)分行列舉所用及特種方法,進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目,生活注意事項(xiàng),休息方法及期限;必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。
學(xué)生因病或因事確需休學(xué),須本人提出書面申請(qǐng),并附相關(guān)證明。因病者需出示三級(jí)甲等醫(yī)院(一般縣級(jí)以上醫(yī)院都屬于三甲醫(yī)院)診斷證明書,無(wú)診斷證明書或無(wú)蓋章者無(wú)效。
休學(xué)的條件如下:
1、學(xué)生因傷、病經(jīng)醫(yī)院診斷,須停課、休養(yǎng)占一學(xué)期總學(xué)時(shí)1/3以上者。
2、根據(jù)考勤,一學(xué)期因病請(qǐng)假而累計(jì)缺課超過(guò)該學(xué)期總學(xué)時(shí)1/3以上者。
3、因某種特殊疾病原因,學(xué)校認(rèn)為必須休學(xué)者。
4、在允許修業(yè)年限內(nèi),學(xué)生休學(xué)一般以一年為期,特殊情況經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)可適當(dāng)延長(zhǎng),但累計(jì)不得超過(guò)兩年。