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病歷一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫(xiě)要求：（1）、年齡要寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)“月”或“天”，不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。（3）、地址：農(nóng)村要寫(xiě)到鄉(xiāng)、村，城市要寫(xiě)到街道門(mén)牌號(hào)碼；工廠寫(xiě)到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。（4）、入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫(xiě)明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等 .
1、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。
2、請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的、要求及本科初步意見(jiàn)在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名 .
3、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)。
4、門(mén)診病人需要住院檢查和時(shí)，由醫(yī)師填寫(xiě)住院證。
5、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)病歷摘要。
6、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。
住院收據(jù)是每個(gè)病人出院時(shí)，醫(yī)院利用電腦打印出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)專用票據(jù)。
住院收據(jù)是醫(yī)院給病人開(kāi)具的關(guān)于住院費(fèi)用的重要原始憑證，一般沒(méi)有使用發(fā)票的話都應(yīng)該使用住院收據(jù)。住院收據(jù)并不是日常所提到的白條，而是作為一種收付款憑證，能否入賬要看住院收據(jù)的種類及使用范圍。
能不能開(kāi)假條，開(kāi)多長(zhǎng)時(shí)間的假條，是在家休養(yǎng)的全休，還是堅(jiān)持上班的半休，這主要取決于病情。真到了需要開(kāi)假條的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)結(jié)合患者自身的情況來(lái)決定休息天數(shù)。
在開(kāi)病假條導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾中，有一種更為普遍——患者確實(shí)生病了，想要休息1周，但醫(yī)生認(rèn)為這樣的病情休息3天就夠了，于是導(dǎo)致矛盾。
比如常見(jiàn)的膽囊結(jié)石膽囊炎患者，做了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，出院時(shí)很多患者要求全休一個(gè)月，完全沒(méi)有必要。在國(guó)外，這是一個(gè)門(mén)診手術(shù)，當(dāng)天做完當(dāng)天回家。在中國(guó)，從入院到出院也不會(huì)超過(guò)3天?；丶倚菹滋炀湍苌习嗔恕?/p>