病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容如下：（1）患者自覺(jué)癥狀、精神狀態(tài)、情志、飲食及睡眠情況的變化，新出現(xiàn)的癥狀與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等。（2）特殊檢查的結(jié)果及其分析、判斷，操作的經(jīng)過(guò)情況，療效及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由。（3）病情分析及今后診療意見(jiàn)和計(jì)劃。（4）本科各級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷及的意見(jiàn)。（5）他科會(huì)診的意見(jiàn)。（6）病情告知及與家屬或有關(guān)人員的談話記錄。（7）原診斷的修改、補(bǔ)充以及新診斷的確定，并說(shuō)明其根據(jù)。（8）對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)定期作出階段小結(jié)。
患者在住院期間出現(xiàn)其他科情況，經(jīng)有關(guān)科會(huì)診同意轉(zhuǎn)科后，應(yīng)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄，內(nèi)容包括主要病情、診治經(jīng)過(guò)、轉(zhuǎn)出理由、本科診斷、目前情況及措施，以供轉(zhuǎn)入科室參考。當(dāng)患者由其他科轉(zhuǎn)入時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)入科記錄，將患者轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前病情及轉(zhuǎn)入時(shí)問(wèn)診及檢查結(jié)果作摘要記錄，重點(diǎn)寫(xiě)明轉(zhuǎn)入本科診治的疾病情況。
不軍訓(xùn)的證明怎么開(kāi)？1、醫(yī)院檢查
前往當(dāng)?shù)氐挠匈Y質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行身體檢查，拿到病情診斷書(shū)
2、向校醫(yī)院申請(qǐng)
拿著開(kāi)好的病情診斷書(shū)，去校醫(yī)院申請(qǐng)免除軍訓(xùn)
3、輔導(dǎo)員簽字
校醫(yī)院的免除軍訓(xùn)的證明拿給輔導(dǎo)員簽字
4、教官同意
軍訓(xùn)開(kāi)始前，將證明書(shū)給教官過(guò)目
什么情況可以開(kāi)免軍訓(xùn)證明？1、學(xué)生患傳染病正在傳染期者。正規(guī)醫(yī)院身體情況證明。如果你身體不適就請(qǐng)醫(yī)生開(kāi)證明就可以，不論什么醫(yī)院，不過(guò)一定要近期的證明，有的學(xué)校比較嚴(yán)就必須開(kāi)三甲醫(yī)院的證明了。
2、學(xué)生患重病正在住院或正在期者。但需在軍訓(xùn)開(kāi)始前，由學(xué)生本人提岀書(shū)面申請(qǐng)并附學(xué)校醫(yī)院或昆明縣級(jí)以上醫(yī)院證明，經(jīng)學(xué)生所在學(xué)院簽字蓋章，報(bào)校人武部批準(zhǔn)免訓(xùn)后，到教務(wù)處辦理改修其它課程償續(xù)。
3、不易受刺激的疾病都是不能進(jìn)行如大一軍訓(xùn)之類的體育訓(xùn)練的。比較常見(jiàn)的有心臟病，癲癇，甚至如果是急性病或者傳染病的話，是不被允許軍訓(xùn)的。
4、腿部扭傷或者骨折不能長(zhǎng)時(shí)間站立，這種情況通常也可以免訓(xùn)。