入院記錄:內(nèi)容同住院病歷,但重點(diǎn)更突出、更簡(jiǎn)要。入院記錄不逐項(xiàng)列標(biāo)題,以敘述方式按主訴、現(xiàn)病史等住院病歷標(biāo)題的順序分段書(shū)寫(xiě),后寫(xiě)初步診斷;病名可按主次順序排列,不冠數(shù)碼(一般可從入院病歷,逐個(gè)復(fù)制粘貼而來(lái))。
即住院小結(jié)。包括入、出院日期,入院時(shí)情況,診療經(jīng)過(guò),出院時(shí)情況,出院診斷,出院后注意事項(xiàng)(關(guān)于休養(yǎng)、飲食與的醫(yī)囑,復(fù)診時(shí)間等),為隨訪或隨診提供參考。注意有些醫(yī)院出院記錄可以出院當(dāng)天寫(xiě)好,多打印一份給患者,但是好像也有部分醫(yī)院,當(dāng)天并不給患者,需要一周后自己來(lái)拿。如果當(dāng)天需要給患者的話,建議出院前晚上就要寫(xiě)好,因?yàn)槌鲈阂话愣家衔甾k理,而出院那天上午,要交班、查房、開(kāi)醫(yī)囑、換藥、寫(xiě)病程記錄、甚至手術(shù),可能沒(méi)那么多時(shí)間寫(xiě)。
凡是住院的患者,均是可以查到病歷資料的,一般的醫(yī)院保存住院病歷,可以在20到30年左右的時(shí)間,但是需要根據(jù)醫(yī)院的級(jí)別不同,所處的地市不同,對(duì)于病歷保存時(shí)間的要求也不一樣,建議你可以攜帶你本人的身份證去,當(dāng)?shù)匾蛔≡横t(yī)院的檔案室,進(jìn)行提取病歷,可以取得你的病歷資料。
病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范:
1、門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等;
2、門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、過(guò)敏史等項(xiàng)目;
3、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過(guò)敏史等項(xiàng)目。
綜上所述,病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關(guān)鍵證據(jù),其真實(shí)性是非常重要的。病歷等醫(yī)療文書(shū)在成為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)之前,首先必須經(jīng)過(guò)雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證,通過(guò)質(zhì)證來(lái)確定病歷的真實(shí)性。