入院記錄：內(nèi)容同住院病歷，但重點更突出、更簡要。入院記錄不逐項列標(biāo)題，以敘述方式按主訴、現(xiàn)病史等住院病歷標(biāo)題的順序分段書寫，后寫初步診斷；病名可按主次順序排列，不冠數(shù)碼（一般可從入院病歷，逐個復(fù)制粘貼而來）。
病歷是可以作為證據(jù)使用的，但是在與法醫(yī)鑒定結(jié)論相比較而言，其證據(jù)效力不及鑒定結(jié)論。如果想推翻鑒定結(jié)論，只能持病歷資料申請法院重新做法醫(yī)鑒定。你所說的這個情況是可以重新做法醫(yī)鑒定的．只是在重新鑒定過程中，著重要審查病歷資料與法醫(yī)部門的臨床檢查結(jié)果情況是否一致。如果不一致的則一般以法醫(yī)臨床檢查結(jié)果為準(zhǔn)。直接的比如法醫(yī)臨床檢查結(jié)果就是傷口處有標(biāo)尺的照片。
檢驗單包括各種化驗單和醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果等。由于目前醫(yī)學(xué)檢驗手段的發(fā)展，醫(yī)生的診斷越來越多地依賴各種檢驗和醫(yī)療儀器。這些檢驗結(jié)果是非常重要的個人資料，對檢驗結(jié)果反映的異常情況未予重視，或者有疾病未能檢驗出，造成漏診、誤診都屬于醫(yī)院方的責(zé)任。
病歷書寫規(guī)范：
1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等；
2、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、過敏史等項目；
3、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、過敏史等項目。
綜上所述，病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)，其真實性是非常重要的。病歷等醫(yī)療文書在成為認(rèn)定案件事實的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來確定病歷的真實性。