病程記錄包括首次病程記錄、主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄、普通查房記錄。入院當天寫首次病程記錄，第二天寫主任醫(yī)師查房記錄，第三天寫主治醫(yī)生查房記錄（若本來就是主治或者副主任，可先寫主任查房、副主任查房，普通查房），第四天寫普通查房記錄。后面根據(jù)病情來，病情重的每天都需要寫查房記錄，病情輕的可以隔3天寫一次。
患者在住院期間出現(xiàn)其他科情況，經(jīng)有關科會診同意轉科后，應書寫轉科記錄，內(nèi)容包括主要病情、診治經(jīng)過、轉出理由、本科診斷、目前情況及措施，以供轉入科室參考。當患者由其他科轉入時，應書寫入科記錄，將患者轉科原因、轉科前病情及轉入時問診及檢查結果作摘要記錄，重點寫明轉入本科診治的疾病情況。
病歷是可以作為證據(jù)使用的，但是在與法醫(yī)鑒定結論相比較而言，其證據(jù)效力不及鑒定結論。如果想推翻鑒定結論，只能持病歷資料申請法院重新做法醫(yī)鑒定。你所說的這個情況是可以重新做法醫(yī)鑒定的．只是在重新鑒定過程中，著重要審查病歷資料與法醫(yī)部門的臨床檢查結果情況是否一致。如果不一致的則一般以法醫(yī)臨床檢查結果為準。直接的比如法醫(yī)臨床檢查結果就是傷口處有標尺的照片。
什么情況可以開免軍訓證明？1、學生患傳染病正在傳染期者。正規(guī)醫(yī)院身體情況證明。如果你身體不適就請醫(yī)生開證明就可以，不論什么醫(yī)院，不過一定要近期的證明，有的學校比較嚴就必須開三甲醫(yī)院的證明了。
2、學生患重病正在住院或正在期者。但需在軍訓開始前，由學生本人提岀書面申請并附學校醫(yī)院或昆明縣級以上醫(yī)院證明，經(jīng)學生所在學院簽字蓋章，報校人武部批準免訓后，到教務處辦理改修其它課程償續(xù)。
3、不易受刺激的疾病都是不能進行如大一軍訓之類的體育訓練的。比較常見的有心臟病，癲癇，甚至如果是急性病或者傳染病的話，是不被允許軍訓的。
4、腿部扭傷或者骨折不能長時間站立，這種情況通常也可以免訓。