病歷書寫內(nèi)容如下：（1）患者自覺癥狀、精神狀態(tài)、情志、飲食及睡眠情況的變化，新出現(xiàn)的癥狀與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等。（2）特殊檢查的結(jié)果及其分析、判斷，操作的經(jīng)過情況，療效及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由。（3）病情分析及今后診療意見和計(jì)劃。（4）本科各級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷及的意見。（5）他科會(huì)診的意見。（6）病情告知及與家屬或有關(guān)人員的談話記錄。（7）原診斷的修改、補(bǔ)充以及新診斷的確定，并說明其根據(jù)。（8）對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)定期作出階段小結(jié)。
即住院小結(jié)。包括入、出院日期，入院時(shí)情況，診療經(jīng)過，出院時(shí)情況，出院診斷，出院后注意事項(xiàng)（關(guān)于休養(yǎng)、飲食與的醫(yī)囑，復(fù)診時(shí)間等），為隨訪或隨診提供參考。注意有些醫(yī)院出院記錄可以出院當(dāng)天寫好，多打印一份給患者，但是好像也有部分醫(yī)院，當(dāng)天并不給患者，需要一周后自己來(lái)拿。如果當(dāng)天需要給患者的話，建議出院前晚上就要寫好，因?yàn)槌鲈阂话愣家衔甾k理，而出院那天上午，要交班、查房、開醫(yī)囑、換藥、寫病程記錄、甚至手術(shù)，可能沒那么多時(shí)間寫。
我們的既往病史，通常在以下四個(gè)地方會(huì)有記錄：
①當(dāng)?shù)厣绫＞?
本人攜帶身份證原件去社保局，大廳的自助辦理機(jī)器，可以打印出詳細(xì)的診斷和開藥情況。
包括在哪家醫(yī)院、門診、急診，都可以直接打印明細(xì)。
②小程序查詢
在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局官網(wǎng)→政務(wù)服務(wù)→醫(yī)保支出明細(xì)查詢→在線辦理，即可查詢。
③就診醫(yī)院
1）找醫(yī)生打病歷
有的醫(yī)院是需要找當(dāng)時(shí)的醫(yī)生打，有的是所有醫(yī)生都可以打。
2）服務(wù)臺(tái)或自助機(jī)打印
拿身份證或者就診卡去服務(wù)臺(tái)打印，大部分醫(yī)院的自助機(jī)也可打印病歷。
3）病案室
大部分醫(yī)院過了7天或15天之后，可拿證件去病案室復(fù)印，需要收取打印紙張費(fèi)。
住院病歷包含：住院病歷、入院記錄、病情記錄、出院記錄、出院小結(jié)、診斷證明、檢查/檢驗(yàn)報(bào)告單、體溫單、影像檢查報(bào)告單、病理報(bào)告單。
病歷是可以作為證據(jù)使用的，但是在與法醫(yī)鑒定結(jié)論相比較而言，其證據(jù)效力不及鑒定結(jié)論。如果想推翻鑒定結(jié)論，只能持病歷資料申請(qǐng)法院重新做法醫(yī)鑒定。你所說的這個(gè)情況是可以重新做法醫(yī)鑒定的．只是在重新鑒定過程中，著重要審查病歷資料與法醫(yī)部門的臨床檢查結(jié)果情況是否一致。如果不一致的則一般以法醫(yī)臨床檢查結(jié)果為準(zhǔn)。直接的比如法醫(yī)臨床檢查結(jié)果就是傷口處有標(biāo)尺的照片。