近現代，病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。其主要由臨床醫師以及護理、醫技等醫務人員實現。他們根據問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、、護理等醫療活動所獲得的資料，經過歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫師對病情的分析、診斷、、護理的過程，對預后的估計，以及各級醫師查房和會診的意見。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫院后由患者或陪同人陳述發病經過，醫護人員對患者進行診斷、、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實情況。因此，病歷既是病情的實際記錄，也是醫療、護理質量和學術水平的體現。
入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
家族史：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應注明死因及時間。（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況
體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定后再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。