病歷發展簡史：
公元前6世紀，古希臘。通過病人拜神像祈禱治病，廟內的祭司們將診治的每個病人的病情、癥狀、結果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。
公元前5世紀希波克拉底就提倡病歷需實現兩個目標：反映疾病過程、指出疾病的可能原因；著重疾病的描述。
19世紀初，隨著聽診器的發明及其他醫療儀器的發展，擴展了醫生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴展到醫生、護士的發現。
20世紀60年代，Weed改進了病歷的結構，他提出以問題為中心的病歷結構SOAP。
S（Subjective）：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史等；
O（Objective）：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結果、血、尿及糞培養結果、血藥濃度監測值等；
A（Assessment）：即臨床診斷以及對過程的分析與評價；
P（Plan）：即方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關建議。
（備注：發現一個有意思的巧合：與醫學的發展史是關聯起來的。）
入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
生命體征：體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。
一般情況：發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。
皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及，毛發分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。