漢初的內科醫生淳于意，是我國早發明和使用病歷的醫生。淳于意勤奮好學，熱心鉆研醫術，從名師公孫光學得“妙方”、“方案”，并從公乘陽慶學得黃帝、扁鵲的脈書和五色診斷方法，醫術日漸精深。在長期的行醫的過程中，他深深感到：病人的主訴，如果沒有記錄而光靠醫生記憶是不行的（由于醫生記憶不準，常常會給帶來困難）。淳于意想到了一個好辦法——在就醫中，把病人的姓名、地址、病癥、、診療日期等一一詳細記錄下來；同時，把的和死亡的病例也詳細記錄。經過一段時間的實踐，淳于意感到這樣做對于診斷和都有益處。而這種記錄被淳于意稱為“診籍”。后來，不少醫生爭相仿效，由于是專門記錄病人病史的，所以醫生稱之為“病歷”。
病歷發展簡史：
公元前6世紀，古希臘。通過病人拜神像祈禱治病，廟內的祭司們將診治的每個病人的病情、癥狀、結果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。
公元前5世紀希波克拉底就提倡病歷需實現兩個目標：反映疾病過程、指出疾病的可能原因；著重疾病的描述。
19世紀初，隨著聽診器的發明及其他醫療儀器的發展，擴展了醫生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴展到醫生、護士的發現。
20世紀60年代，Weed改進了病歷的結構，他提出以問題為中心的病歷結構SOAP。
S（Subjective）：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史等；
O（Objective）：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結果、血、尿及糞培養結果、血藥濃度監測值等；
A（Assessment）：即臨床診斷以及對過程的分析與評價；
P（Plan）：即方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關建議。
（備注：發現一個有意思的巧合：與醫學的發展史是關聯起來的。）
一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。（3）地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等。
既往史：既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先后記錄。其內容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及、食物和其他接觸物過敏史等 .