病歷(case history)是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸,進行檢查、診斷、等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析,按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結,又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據,是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
病歷,亦叫病史、病案,是醫務人員對病人患病經過和情況所作的文字記錄,是醫生診斷和疾病的依據,是醫學科學研究的很有價值的資料。
早在公元前6世紀,自古希臘阿戈利斯灣的東海岸伯羅奔尼撒半島的一個村子里,矗立著一尊醫神阿克勒庇俄斯神像,這里幾乎每天都有不少病人前來頂禮膜拜,祈禱自己的病早日得到根治。為此,廟內的祭司們便專門騰出一間房子來,為這些虔誠的病人治病,并將每個病人的病情、癥狀、結果一一記錄在案,作為個人病歷妥善保管起來。這就是世界上早的病歷。
漢初的內科醫生淳于意,是我國早發明和使用病歷的醫生。淳于意勤奮好學,熱心鉆研醫術,從名師公孫光學得“妙方”、“方案”,并從公乘陽慶學得黃帝、扁鵲的脈書和五色診斷方法,醫術日漸精深。在長期的行醫的過程中,他深深感到:病人的主訴,如果沒有記錄而光靠醫生記憶是不行的(由于醫生記憶不準,常常會給帶來困難)。淳于意想到了一個好辦法——在就醫中,把病人的姓名、地址、病癥、、診療日期等一一詳細記錄下來;同時,把的和死亡的病例也詳細記錄。經過一段時間的實踐,淳于意感到這樣做對于診斷和都有益處。而這種記錄被淳于意稱為“診籍”。后來,不少醫生爭相仿效,由于是專門記錄病人病史的,所以醫生稱之為“病歷”。
入院病史的收集:詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責,取得患者的信任和協作,詢問時既要又要抓住重點;應實事求是,避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時,可進行啟發,但切忌主觀片面和暗示。