病歷（case history）是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
病歷發展簡史：
公元前6世紀，古希臘。通過病人拜神像祈禱治病，廟內的祭司們將診治的每個病人的病情、癥狀、結果一一記錄在案，作為個人病歷妥善保管起來。
公元前5世紀希波克拉底就提倡病歷需實現兩個目標：反映疾病過程、指出疾病的可能原因；著重疾病的描述。
19世紀初，隨著聽診器的發明及其他醫療儀器的發展，擴展了醫生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴展到醫生、護士的發現。
20世紀60年代，Weed改進了病歷的結構，他提出以問題為中心的病歷結構SOAP。
S（Subjective）：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史等；
O（Objective）：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結果、血、尿及糞培養結果、血藥濃度監測值等；
A（Assessment）：即臨床診斷以及對過程的分析與評價；
P（Plan）：即方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關建議。
（備注：發現一個有意思的巧合：與醫學的發展史是關聯起來的。）
個人史：（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。（3）過去職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。
淋巴結：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、等）。