漢文帝時期有個人名叫淳于意,因年輕時做過管理糧倉的小官,人們便稱他為“倉公”。小時候,他家里很窮,他的許多親屬都因有病而無錢醫治,過早的離開了人間。這悲慘的現實啟發了淳于意,他決定自己學醫,來挽救病人的生命。于是,他在管理糧倉之余便四處搜尋,拜求良醫。不久他便成了一名學識淵博,能預知病人生死,擁有許多奇方、古方的醫學家。中國醫學上早的“病歷”就是淳于意首創的。
淳于意是個細心人,在他給人治病診病時,總是把病人的病情和自己診斷處理的方法記下來。當時人們把這稱為“診籍”,現在我們稱它為“病歷”。
漢代歷史學家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時,曾摘要記錄了他的25份病歷,這是我們現在所能見到的古人早的“病歷”。
個人史:(1)出生、成長及居留的地點和時間(尤其應注意疫源地和地方病流行區),受教育程度和業余愛好等。(2)起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量,有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史,有無重大精神創傷史。(3)過去職業,勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史,并應注明接觸時間和程度等。(4)有無冶游史,是否患過下疳及淋病等。(5)對兒童患者,除需了解出生前母親懷孕及生產過程(順產、難產)外,還要了解喂養史、生長發育史。
生命體征:體溫(T)(C)、脈率(P)(次/min)、呼吸頻率(R)(次/min)、血壓(BP)(kPa )。
一般情況:發育(正常與異常),營養(良好、中等、不良),體位(自主、被動、強迫或輾轉不安),步態,面容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否與醫師合作。
淋巴結:全身或局部淺表淋巴結有無腫大(部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、等)。